Le traitement des CI/SVD

La plupart des directives - y compris celle de l'American Urological Association (AUA) - partagent le point de vue selon lequel le médecin devrait commencer par la méthode la moins invasive et progresser pas à pas vers les techniques les plus invasives.[1]

Changements de mode de vie et régime

Les possibilités thérapeutiques les moins invasives décrivent les changements de mode de vie. Le régime a un impact majeur sur les symptômes. Les listes d'aliments et de boissons en connexion avec le CI/SVD sont largement disponibles sur Internet,[2],[3],[4] et des articles scientifiques ont également été publiés sur ce sujet.[5],[6] La plupart des références conviennent que certains aliments irritent la paroi de la vessie endommagée. Les listes mentionnent généralement les éléments suivants:

Boissons contenant de la caféine
Boissons alcoolisées
Aliments chauds et épicés
Aliments acides, y compris les boissons gazeuses
Certains fruits à forte teneur en acide
Thé ou certains compléments alimentaires contenant de l'huile parfumée et/ou des composés d'huile volatile
Produits à base de plantes

En effet, suivre un régime compatible au CI/SVD peut aider à atténuer les symptômes. Cependant, les changements de mode de vie et d'alimentation seuls ne fonctionnent pas toujours, en particulier dans les cas plus graves. Cela prend généralement un temps considérable avant que les effets ne se manifestent, et pendant ce type de thérapie, les symptômes peuvent s'aggraver.

Médicaments oraux

S'il n'y a pas d'amélioration observée, la prochaine ligne de traitement principale est la thérapie orale. Les médicaments les plus courants contiennent généralement un ou plusieurs des ingrédients actifs suivants:

Anti-inflammatoires antihistaminiques
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Anti-inflammatoires corticostéroïdes
Antidépresseurs tricycliques
La gabapentine, qui soulage la douleur nerveuse

Il faut souligner que la liste des produits approuvés - et disponibles - varie considérablement selon les pays.

De nombreuses études ont examiné l'efficacité de ces substances, elles sont également résumées sur de nombreuses pages.[7] Ces agents ont un effet anti-inflammatoire, inhibiteur de la douleur et antidépresseur; par conséquent, la médication orale est un moyen efficace d'atténuer les symptômes urinaires et/ou douloureux, améliorant ainsi la qualité de vie du patient.

L'alcalinisation de l'urine est également une partie importante du traitement oral, car l'urine acide peut irriter la vessie et aggraver les symptômes. Éviter les groupes d'aliments qui rendent l'urine plus acide n'est pas assez efficace dans de nombreux cas. Par conséquent, les pilules alcalinisantes (médicaments ou compléments alimentaires) jouent également un rôle majeur dans les médicaments oraux.

Ces agents, cependant, ont peu ou zéro effet sur l'intégrité de la couche GAG. Quoique, certains produits contiennent un ou plusieurs ingrédients pharmaceutiques actifs (détaillés plus loin) utilisés pour le réapprovisionnement de la couche GAG. Beaucoup d'entre eux sont largement connus et disponibles sur Internet. Dans ce groupe, le médicament le plus important est le polysulfate de pentosan sodique (PPS, Elmiron, SP-54), qui est approuvé par la Food and Drug Administration (FDA, États-Unis) et considéré comme le seul médicament oral qui aide activement le réapprovisionnement de la couche GAG.

Indépendamment de l'utilisation d'agents de reconstitution de la couche GAG, la thérapie orale présente certains inconvénients considérables. Pour atteindre la vessie, les médicaments doivent être absorbés dans le système digestif, entrer dans la circulation et vont donc atteindre d'autres tissus également. Ce fait diminue l'efficacité des médicaments et augmente le risque d'effets secondaires. Le PPS, par exemple, doit être pris pendant 3 mois ou plus pour avoir un effet sur la couche GAG. Le PPS administré par voie orale sur une période plus longue peut avoir des effets secondaires graves;[8] une découverte récente à ce sujet est particulièrement préoccupante.[9]

Traitement local (instillation intravésicale)

La possibilité suivante est le traitement local, qui consiste à instiller certaines substances directement dans la vessie.

Au cours des 20 dernières années, de nombreux agents actifs ont été essayés. Certains d'entre eux, par exemple le BCG (la bacillle Calmette-Guarin) se sont avérés inefficaces.[10] D'autres, comme ceux qui cilblait l'interférence avec les facteurs de croissance nerveuse, ont eu des problèmes de sécurité.[11] Avec certaines substances, seule une amélioration partielle a été obtenue: avec les vanilloïdes, par exemple, la douleur a été réduite, mais aucune amélioration n'a été observée concernant les symptômes urinaires.[12] Certains agents font actuellement l'objet d'un examen en cours, mais soit les résultats ont été controversés et/ou peu concluants jusqu'à présent, soit il n'y a pas encore eu suffisamment d'essais cliniques. Le blocage des récepteurs P2X3 (qui affectent l'activité de la vessie) pourrait être prometteur, mais d'autres expériences seraient nécessaires.[13] La toxine botulique A (BTX-A, Botox) a été examinée à plusieurs reprises, mais les résultats semblent controversés.[14],[15] L'utilisation de liposomes pour administrer différents agents pourrait être une méthode efficace,[16] mais, encore une fois, d'autres expériences seraient nécessaires.

En ce qui concerne les ingrédients actifs, il existe six principaux composés associés à la reconstitution de la couche GAG. Ce sont les suivants:

Polysulfate de pentosan sodique (PPS, Elmiron, SP-54)
Diméthylsulfoxyde (DMSO, Rimso-50)
Lidocaïne (lidocaïne alcalinisée, AL)
Héparine
Acide hyaluronique (HA)
Sulfate de chondroïtine (CS)

Les données cliniques sur ces substances sont par contre controversées.

La structure du PPS est similaire à celle des composés qui sont naturellement présents dans la couche GAG. Son mécanisme d'action n'est toujours pas connu, mais il pourrait s'agir d'un médicament intravésical efficace.[17]

Le DMSO est le seul médicament approuvé par la FDA pour l'instillation de la vessie. Selon certains articles, il est plus efficace que certains autres agents,[18] alors que d'autres références soulignent les problèmes liés au DMSO.[19]

La lidocaïne alcalinisée (AL) est souvent utilisée dans différents cocktails de vessie. Selon certaines sources, c'est un médicament efficace pour la reconstitution de la couche de GAG[20] en soi. La plupart des thérapeutes pensent qu'elle peut augmenter l'efficacité d'autres composés,[21] même si des études le nient.

L'héparine, l'acide hyaluronique et le sulfate de chondroïtine sont des composants naturels de la couche GAG. L'héparine, seule ou avec d'autres composés, est souvent utilisée dans le traitement local.[22] Il existe des données qui disent qu'il est moins efficace que le DMSO par exemple (voir ci-dessus). L'acide hyaluronique peut être le composant le plus répandu; son efficacité a été examinée à plusieurs reprises, avec des résultats différents.[23],[24],[25] Les données disponibles sont également controversées pour le sulfate de chondroïtine.[26],[27],[28] Selon certaines études, HA + CS pourrait être tout aussi efficace que le DMSO.[29]

En pratique, différents thérapeutes utilisent différents cocktails vésicaux,[30] espérant que le patient répondra au traitement.

Le grand nombre de données controversées pourrait être basé sur plusieurs faits. Premièrement, l'étiologie du CI/SVD n'est toujours pas connue. Si la maladie peut apparaître pour des raisons différentes, des patients d'étiologie différente pourraient répondre différemment aux traitements. Deuxièmement, dans de nombreux pays, un seul ou très peu de ces médicaments sont approuvés, ce qui à lui seul empêche la possibilité de se forger une image objective et comparative. Troisièmement, dans la plupart des pays, seuls quelques agents ou cocktails sont utilisés pour l'instillation, généralement sous une forme magistrale, ce qui rend très difficile la conduite d'essais cliniques avec des échantillons de grande taille.

Il vaut la peine d'examiner pourquoi le traitement local est moins populaire que les médicaments oraux bien qu'il soit plus efficace - à condition que le bon médicament soit utilisé. La nature invasive de ces traitements est un facteur important. De nombreux médecins ont tendance à éviter d'utiliser un cathéter à moins que cela ne soit inévitable. Les patients refusent souvent la thérapie par instillation, craignant la douleur et le risque d'autres problèmes - microlésions et infections - qu'un cathéter peut causer. Pour surmonter ces problèmes, Urosystem a développé UroDapter® et UroStill®. Le premier est un petit appareil qui remplace le cathéter. Ce dernier est un appareil qui permet l'auto-instillation pour les patientes. Avec UroStill®, le traitement de la vessie peut être effectué à domicile, sans aucune assistance directe du thérapeute.

Thérapie combinée

Il est incontestable que les premières lignes du traitement - les méthodes les moins invasives, telles que le régime alimentaire et les médicaments oraux - sont nécessaires. Malheureusement, non seulement le diagnostic prend beaucoup de temps, mais l'effet des thérapies moins invasives apparaît plus tard. Cela conduit à une situation courante dans laquelle les patients perdent 1 à 3 ans ou plus à vivre avec une douleur difficilement tolérable, des syndromes urinaires sévères et une qualité de vie qui se détériore progressivement. Le plus du temps est passé avec les thérapies de cette manière, plus il est probable que le patient ne répondra pas du tout aux lignes de traitement les moins invasives.

Nos recommandations sont résumées dans l'organigramme suivant. En cas de symptômes sévères, il est recommandé de commencer par une thérapie combinée de traitements oraux et intravésicaux afin que l'état du patient puisse s'améliorer dès que possible.

ICBPS treatment flowchart — L'organigramme du diagnostic et du traitement du CI / SVD. Par 100% du test d'intégrité de la couche GAG, la moyenne des portions d'urine mesurées le premier jour (faible apport hydrique) doit être désignée (décrite dans le chapitre Diagnostic du CI/SVD)

Comme il est montré, la ligne de traitement appliquée dépend des résultats du test d'intégrité de la couche GAG. Les changements de mode de vie, le régime alimentaire et les médicaments oraux ne sont efficaces et suffisants que dans les cas bénins des CI/SVD. Un suivi des patients est également nécessaire dans ces cas, car malgré les traitements appliqués, une aggravation de l'état ne peut être exclue. (Nous avons développé un système de suivi des patients mais il n'a pas encore été mis en œuvre sur ce site Web.)

Dans des conditions plus sévères, la reconstitution de la couche de GAG via des instillations de vessie doit commencer immédiatement, mais toutes les méthodes moins invasives sont généralement effectuées simultanément.

Des thérapies plus invasives - y compris la stimulation nerveuse, la fulguration des régions endommagées de la couche GAG ou la cystectomie - ne sont effectuées que si tous les autres traitements ont été inefficaces. Les méthodes alternatives - y compris l'acupuncture, l'oxygénothérapie à haute pression - sont généralement recommandées comme traitements complémentaires, compte tenu de leur mauvais rapport coût-bénéfice.

[1] https://www.auanet.org/guidelines/interstitial-cystitis/bladder-pain-syndrome-(2011-amended-2014)

[2] https://docplayer.net/20821777-Eating-with-ic-www-ichelp-org-interstitial-cystitis-association.html

[3] https://www.ic-network.com/bev/

[4] https://ic-diet.com/IC-diet-food-list.html

[5] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17499305/

[6] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22453670/

[7] https://www.ic-network.com/interstitial-cystitis-treatments/oral-medication/

[8] https://www.webmd.com/drugs/2/drug-14053/pentosan-polysulfate-sodium-oral/details

[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29801663

[10] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15758738/

[11] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5756823/

[12] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24376550/