הטיפול בדלקת משתית השלפוחית

רוב ההנחיות- כולל אלה של איגוד האורולוגים האמריקאי- חולקות את אותה דעה, לפיה הרופא צריך להתחיל לטפל בשיטה הכי פחות פולשנית ולהתקדם צעד אחר צעד לעבר הטכניקות הפולשניות ביותר.[1]

שינויים בסגנון החיים ובהרגלי התזונה

האפשרויות הטיפוליות הכי פחות פולשניות מתארות שינויים בסגנון החיים. להרגלי התזונה יש השפעה רבה על התסמינים. רשימות מזון ומשקאות ללוקים בדלקת משתית השלפוחית/ תסמונת שלפוחית השתן הכאובה נמצאים ברחבי האינטרנט. [2], [3], [4] ומאמרים מדעיים פורסמו גם בנושא. [5], [6] רוב ההמלצות מסכימות על כך שמזונות מסויימים מגרים את דפנות שלפוחית השתן הפגומות. הרשימות לרוב מתייחסות למזונות ולמשקאות הבאים:

משקאות המכילים קפאין
משקאות חריפים (אלכוהוליים)
מאכלים חריפים
מאכלים חמוצים וחומציים, כולל משקאות תוססים
מספר פירות המכילים רמת חומציות גבוהה
תה או תוספי תזונה המכילים רכיבים של שמני ניחוח ו/או שמנים נדיפים
מוצרים צמחיים

אכן, מעקב תזונה הידידותי לחולים בדלקת משתית השלפוחית יכול לסייע להקל על התסמינים. אולם, שינויים בסגנון החיים ובהרגלי התזונה לפעמים אינם יכולים לשפר את המצב לבדם, במיוחד במקרים קשים וחריפים. לרוב לוקח זמן מסוים עד שיש תוצאות נראות לעין, ובמהלך טיפול מהסוג הזה, התסמינים עלולים להחריף.

תרופות הניתנות דרך הפה

אם אין סימן לשיפור במצב, סוג הטיפול העיקרי הבא, הוא טיפול של מתן תרופות דרך הפה. התרופות השכיחות ביותר מכילות בדרך כלל רכיב אחד או יותר מהרכיבים הפעילים הבאים:

נוגדי דלקת אנטיהיסטמנים
נוגדי דלקת שאינם סטרואידים
נוגדי דלקתשהם סטרואידים
נוגדי דיכאון ממשפחת טריציקליים
גבפנטין תרופה לשיכוך כאב נוירופתי

חשוב לציין שהרשימה המאושרת וניתנת להשגה של מוצרים שונה בכל מדינה.

נעשו מחקרים רבים החוקרים את היעילות של חומרים אלה והם מסוכמים על גבי דפים רבים. [7] לחומרים אלה השפעות נוגדות דלקת, מתווכות וחוסמות כאב, נוגדות דיכאון, לכן תרופות הניתנות דרך הפה הן דרך יעילה להקלה על דרכי השתן ו/או על תסמיני הכאב ובכך לשפר את איכות החיים של המטופל.

הבססת שתן היא גם חלק חשוב בטיפול דרך הפה, מכיוון ששתן חומצי יכול לגרות את שלפוחית השתן ולהחריף את התסמינים. הימנעות מאכילת מזון שגורם לשתן להיות חומצי יותר היא לא יעילה מספיק במקרים רבים. לכן, כדורים מבססים (בצורת תרופות או תוספי מזון) גם משחקים תפקיד מרכזי במתן התרופות דרך הפה.

אולם, לחומרים האלה השפעה אפסית עד מזערית על תקינות שכבת הגלוקוזאמינוגליקן. מן הראוי לציין שיש מוצרים מסויימים המכילים אחד או יותר רכיבים פעילים תרופתיים (יפורטו בהמשך) המשמשים לחידוש שכבת הגלוקוזאמינוגליקן. רבים מהם מוכרים ביותר ונמצאים ברחבי האינטרנט. בקבוצה הזו התרופה החשובה ביותר היא פנטוזן פוליסולפט סודיום (פי.פי.אס, אלמירון , אס.פי-54) המאושרת ע"י מנהל המזון והתרופות האמריקאי ונחשבת לתרופה היחידה הניתנת דרך הפה, המסייעת באופן פעיל לחידוש שכבת הגלוקוזאמינוגליקן.

ללא קשר לשימוש בחומרים המחדשים את שכבת הגלוקוזאמינוגליקן, לטיפול דרך הפה יש כמה חסרונות שצריך לקחת בחשבון. בכדי להגיע לשלפוחית השתן התרופות חייבות להיספג במערכת העיכול, להיכנס למחזור הזרימה ולהגיע גם לרקמות אחרות. העובדה הזאת מפחיתה מיעילות התרופות ומגדילה את הסיכוי לתופעות לוואי. פי.פי.אס למשל, צריכה להילקח ע"י המטופל במשך שלושה חודשים על מנת שתוכל להשפיע על שכבת הגלוקוזאמינוגליקן. במקרה בו לוקחים את תרופה זו במשך תקופת זמן ארוכה, היא עלולה לגרון לתופעות לוואי חמורות. [8] יש גילוי חדש בנושא זה, המדאיג במיוחד. [9].

טיפול מקומי (החדרה לפנים השלפוחית)

האפשרות הבאה היא טיפול מקומי, שמשמעותו החדרה של חומרים מסוימים ישירות לתוך שלפוחית השתן.

ב20 השנים האחרונות נוסו שלל חומרים פעילים. חלק מאלה, כמו למשל בי.סי.ג'י (בקילוס קלמטה-גוארין) התגלו כלא יעילים [10]. לאחרים, המפריעים לגורמי גדילה עצביים, יש בעיות בטיחות. [11] בשימוש בחומרים מסויימים חל רק שיפור חלקי: עם ונילואידים לדוגמא, הכאב פחת, אך לא נראה שיפור לתסמיני מערכת השתן. [12] יש כמה חומרים שנמצאים בבדיקה כרגע, אך התוצאות כולן שנויות במחלוקת ו/או אינן חד-משמעיות, או שלא עברו מספיק ניסויים קליניים. חסימת קולטנים פי2אקס3 (אשר משפיעה על פעילות שלפוחית השתן) יכולה להיות מבטיחה, אך יש עוד ניסויים שצריכים להיעשות. [13] רעלן בוטולינום איי (בי.טי.אקס-איי, בוטוקס) נבחן כמה פעמים, אך התוצאות שנויות במחלוקת. [14], [15]. שימוש בליפוזומים להעברת חומרים שונים עלול להיות שיטה יעילה [16], אך , שוב, ניסויים נוספים צריכים להיעשות.

בקשר לחומרים הפעילים, יש שישה מרכיבים שקשורים לחידוש שכבת הגלוקוזאמינוגליקן. אלה המרכיבים:

פנטוזן פוליסולפט סודיום (פי.פי.אס, אלמירון, אס.פי-54)
דימתיל סולפוקסיד (די.אם.אס.או, רימסו-50)
לידוקאין (לידוקאין חומצי, איי.אל)
חומצה היאלורונית(אייצ'.איי)
כונדרואיטין סולפט (סי.אס)

הנתונים הקליניים על חומרים אלה, מצד שני, שנויים במחלוקת.

מבנה הפי.פי.אס דומה לאלו של חומרים אלה, אשר באופן טבעי נוכחים בשכבת הגלוקוזאמינוגליקן. המכניזם של הפעילות עדיין אינו ידוע, אך עלולה להיות לכך השפעה על רפואת פנים השלפוחית. [17]

די.אם.אס.או היא התרופה היחידה שמאושרת ע"י מנהל המזון והתרופות האמריקאי להחדרה לשלפוחית השתן. ע"פי מספר מאמרים, היא יעילה יותר מחומרים מסויימים אחרים [18], בעוד שהמלצות אחרות מצביעות על בעיות הקשורות לדי.אם.אס.או [19].

לרוב משתמשים בלידוקאין חומצי (איי.אל) לקוקטיילים שונים לשלפוחית השתן. לפי גורמים מסויימים, זו תרופה יעילה לחידוש שכבת הגלוקוזאמינוגליקן [20] בזכות עצמה. רוב הרופאים חושבים שהיא יכולה להעלות את היעילות של מרכיבים אחרים [21], אפילו אם יש מחקרים השוללים את זה.

הפרין, חומצה היאלורונית וכונדרואיטין סולפט הם מרכיבים טבעיים של שכבת הגלוקוזאמינוגליקן.

לרוב משתמשים בהפרין, לבדה או עם מרכיבים אחרים בטיפול המקומי [22]. יש נתונים האומרים שהיא פחות יעילה מהדי.אם.אס.או לדוגמא (ראה לעיל). חומצה היאלורונית היא כנראה המרכיב הנפוץ ביותר, היעילות שלה נבחנה מספר פעמים והיו לכך תוצאות שונות. [23],[24],[25] הנתונים הזמינים שנויים במחלוקת גם בקשר לכונדרואיטין סולפט. [26],[27],[28] לפי כמה מספר מחקרים, אייצ'.איי + סי.אס עלולים להיות יעילים כמו די.אם.אס.או. [29]

למעשה, רופאים שונים משתמשים בקוקטיילים שונים לשלפוחית השתן, [30] בתקווה שהמטופל יגיב לטיפול.

מספר רב של נתונים שנויים במחלוקת עלול להיות מבוסס על מספר עובדות. ראשית, האטיולוגיה של דלקת משתית השלפוחית אינה ידועה עדיין. אם המחלה מופיעה מסיבות שונות, מטופלים עם אטיולוגיה שונה עלולים להגיב באופן שונה לטיפולים. שנית, במדינות רבות רק אחת או מעט מהתרופות האלה מאושרות, מה שלבדו מעכב את האפשרות לבניית תמונה השוואתית ואובייקטיבית. שלישית, ברוב המדינות משתמשים רק בכמה חומרים או קוקטיילים להחדרה, לרוב בדרך משפטית, אשר מקשה מאוד על ביצוע ניסויים קליניים עם דוגמיות גדולות.

כדאי לבחון מדוע טיפול מקומי הוא פחות פופולרי מטיפול של מתן תרופות דרך הפה, למרות שהוא יעיל יותר-כאשר מספקים את התרופה הנכונה. בלתי-פולשניות היא גורם חשוב. רופאים רבים נוטים להימנע משימוש בקתטר, חוץ מבמקרים בהם זה בלתי נמנע. מטופלים לרוב מסרבים לטיפול ההחדרה, כי הם פוחדים מהכאב ומהסיכון לבעיות נוספות- נגעים קטנים וזיהומים- להם החדרת קתטר יכולה לגרום. על מנת להתגבר על הבעיות האלה, אורוסיסטם פיתחה את האורודפטר והאורוסטיל. הראשון הוא מכשיר קטן שמחליף את הקתטר. האחרון הוא מכשיר המאפשר החדרה עצמית למטופלות. עם ה*אורוסטיל טיפול לשלפוחית השתן יכול להתבצע בבית, ללא עזרה ישירה מהרופא המטפל.

טיפול משולב

לא ניתן לחלוק על כך שקווי הטיפול הראשונים - השיטות הפחות פולשניות, כמו שינויים בהרגלי התזונה ומתן תרופות דרך הפה- הם הכרחיים. למרבה הצער, לא רק תהליך האבחון נמשך זמן רב, אלא גם ההשפעה של הטיפולים הפחות פולשניים מופיעה רק מאוחר יותר. זה מוביל למצב השכיח שבו מטופלים מבזבזים שנה עד שלוש שנים או אפילו יותר מחיייהם, כשהם סובלים מכאבים כמעט בלתי נסבלים, מתסמינים חמורים במערכת השתן ומאיכות חיים שמחריפה בהדרגה והופכת לגרועה יותר. ככל שעובר יותר זמן במצב הזה, כך מרבית הסיכויים הם שהמטופל לא יגיב כלל לשיטות הפחות פולשניות.

ההמלצות שלנו מסוכמות בתרשים הזרימה הבא. במקרים של תסמינים חמורים, מומלץ להתחיל עם הטיפול המשולב של מתן תרופות דרך הפה ושל הטיפולים לפנים השלפוחית על מנת שמצב המטופל יוכל להשתפר בהקדם האפשרי.

ICBPS treatment flowchart — תרשים הזרימה הוא של האבחון והטיפול במחלת דלקת משתית השלפוחית. ב100% מבדיקות התקינות של שכבת הגלוקוזאמינוגליקן, הממוצע של כמויות השתן הנמדד ביום הראשון (צריכת נוזלים נמוכה) אמור להיות מצויין. (מתואר בפרק על אבחון דלקת משתית השלפוחית)

כפי שמוצג, קו הטיפול המיושם תלוי בממצאים של בדיקת תקינות שכבת הגלוקוזאמינוגליקן. שינויים בסגנון החיים, בהרגלי התזונה ובתרופות הניתנות דרך הפה יעילים ומספיקים רק במקרים מתונים של דלקת משתית השלפוחית. מעקב מטופלים הוא הכרחי גם במקרים האלה, כי למרות הטיפוליים המיושמים, לא היתן לשלול החמרה במצב. (מערכת מעקב המטופלים לא מוטמעת באתר הזה עדיין).

במצבים קשים יותר, תהליך חידוש שכבת הגלוקוזאמינוגליקן דרך ההחדרות לשלפוחית השתן צריך להתחיל מיד, אך כל השיטות הפחות פולשניות מבוצעות בדרך כלל בו-זמנית עם הטיפול המקומי.

שיטות פולשניות יותר- כוללות גירוי עצבי, פולגורציה של האזורים הניזוקים של שכבת

הגלוקוזאמינוגליקן או כריתת ציסטה- אלה מבוצעות רק כשכל השאר הטיפולים היו לא יעילים. שיטות חלופיות (אלטרנטיביות)- כוללות דיקור (אקופונקטורה) וטיפול חמצן בלחץ גבוה- אלה מומלצות לרוב כטיפולים תומכים, תוך לקיחה בחשבון של היחס של עלות- תועלת שלהם.