Диагностика и распространенность: двойная сложность
Несмотря на многочисленные усилия, направленные на поиск каких-либо маркеров, до сих пор ничего не было обнаружено, что может быть бесспорно связано с ИЦ/СБМП.[1] Нет никаких изменений, которые, без сомнения, относились бы к ИЦ/СБМП, поэтому использование наиболее известных методов визуализации само по себе не обеспечивает точного диагноза. Изображение здорового мочевого пузыря и с функциональными нарушениями могут быть идентичными. С другой стороны, дефицит ГАГ-слоя может говорить о других заболеваниях. Исключение злокачественных процессов и инфекций необходимо, но даже наличие любого другого состояния не может исключить ИЦ/СБМП. Следовательно, ИЦ/СБМП иногда можно диагностировать только после успешного лечения легко диагностированного совпадающего состояния.
Типичные симптомы ИЦ/СБМП
Обычные симптомы ИЦ/СБМП можно разделить на две основные группы.[2]
Боль
• Может болеть не только уретра и мочевой пузырь, но также нижняя часть живота, область таза или промежности (более того, у женщин влагалище, у мужчин - мошонка и половой член)
•Интенсивность боли может коррелировать с наполнением мочевого пузыря, в то время как мочеиспускание может временно уменьшить боль.
• Если предположить, что уретра затронута заболеванием, половой акт может быть болезненным
• Уровень боли меняется от легкого дискомфорта до сильной мучительной боли
• Вначале редкие и короткие болезненные периоды разделяются длинными бессимптомными интервалами. По мере прогрессирования ИЦ/СБМП боль становится постоянной и может возникать без какой-либо связи с мочеиспусканием
• Даже при длительном бессимптомном стабильном состоянии пациенты могут время от времени испытывать обострения.
Мочеиспускание
• Вначале частота мочеиспускания немного выше нормы. В тяжелых случаях возможно также мочеиспускание 60–80 раз на день
• Могут возникнуть внезапные позывы, за которыми следуют спазмы и боль
• В легких случаях аномальная частота мочеиспускания проявляется только в дневное время. По мере прогрессирования болезни, потребность в мочеиспускании может возникать несколько раз за ночь (ноктурия)
• Объем мочеиспускания (порция мочи) очень мал и коррелирует с количеством выпитой жидкости
• В тяжелых случаях потребность в мочеиспускании сохраняется и после мочеиспускания.
Наличие этих симптомов отличается у разных пациентов и зависит от нескольких факторов. А именно, потребление определенных продуктов и напитков, количество физического и/или психологического стресса, расстройства пищеварения, мочевых инфекций (ИМП) и (у женщин) от их менструального цикла (симптомы обычно ухудшаются после овуляции).
Диагностика ИЦ/СБМП - тогда и сейчас
Большинство урологов определяют состояние ИЦ/СБМП, если характерные симптомы сохраняются в течение определенного периода (1,5–6 месяцев), учитывая, что можно исключить любое заболевание с аналогичными симптомами. Заполнение анкет позволяет выявить наличие симптомов; Шкала симптомов О’Лири-Сента - одна из наиболее часто используемых.[3] Однако, поскольку никакие лабораторные тесты или какое-либо другое обследование не могут однозначно подтвердить ИЦ/СБМП, состояние никогда не может быть диагностировано со 100% уверенностью. К счастью, существует не только несколько дополнительных обследований, которые можно использовать для уточнения диагноза, но и медицинская практика в этой области за последние годы значительно улучшилась.
Наиболее важным инструментом для диагностики ИЦ/СБМП был тест на чувствительность к калию (он же тест Парсонса или PST). Тест подтверждает недостаточность ГАГ-слоя из-за боли, вызванной введением хлорида калия в мочевой пузырь.[4] (При здоровом ГАГ-слое значительной боли не наблюдается). Однако этот инструмент был не только излишне агрессивным, но и неприятным, учитывая, что пациенты испытывали сильную боль из-за самого раствора. Тест Парсонса также не давал информации для количественного анализа. В более поздней версии этого теста на чувствительность (модифицированный тест Парсонса) мочевой пузырь заполнялся разбавленным раствором хлорида калия для определения его максимальной емкости, а затем тот же процесс повторялся с физиологическим солевым раствором. Сравнение двух значений говорит о чувствительности стенки мочевого пузыря к концентрации мочи. Хотя модифицированный тест Парсонса можно было использовать и для количественных измерений, он был столь же инвазивным, требовал много времени, а его точность была не выше, чем у оригинальной версии. Из-за этих проблем ни один из тестов не рекомендуется в последнем руководстве по лечению интерстициального цистита.[5],[6]
Лидокаиновый тест работает наоборот. Лидокаин уменьшает боль в мочевом пузыре - поэтому, учитывая, что источником боли является сам мочевой пузырь, введенный лидокаин уменьшает симптомы ИЦ/СБМП.[7] Этот инструмент определенно более удобен, чем тест на чувствительность к калию, но он столь же инвазивен и не позволяет проводить количественный анализ.
Новым диагностическим инструментом является определение целостности ГАГ-слоя, в котором используется двухдневный дневник мочеиспускания, он неинвазивен и безболезнен. Этот тест основан на том факте, что для наблюдения корреляции между концентрацией мочи и емкостью мочевого пузыря ничего не нужно вводить; раствор растворенных солей уже присутствует - в виде самой мочи. Концентрация веществ в моче, в том числе солей, зависит от количества выпитой жидкости. Объем каждого мочеиспускания можно измерить в течение дня, когда пациент потребляет наименьшее количество жидкости, затем то же самое можно сделать на второй день, когда пациент потребляет столько жидкости, сколько может. В случае здоровой стенки мочевого пузыря нет корреляции между средними объемами мочеиспускания и потреблением жидкости. На ранней стадии ИЦ/СБМП более высокое потребление жидкости приводит к увеличению количества порций мочи на 30–50%. По мере прогрессирования заболевания разница увеличивается до 50–100%; в тяжелых случаях может составлять 300–500%. Следовательно, двухдневный дневник мочеиспускания не только указывает на поврежденную стенку мочевого пузыря, но также описывает количество повреждений в числовом выражении. Таким образом, тест целостности на ГАГ-слоя также позволяет проводить количественный анализ.
Есть определенные заболевания, которые значительно чаще встречаются вместе с ИЦ/СБМП; их присутствие может подтвердить диагноз. В эту группу входят аллергические симптомы, мигрень, синдром раздраженного кишечника, эндометриоз, вульводиния, синдром хронической усталости, синдром Шегрена, паническое расстройство и многие другие состояния.[8]
Цистоскопия низкого давления рекомендуется, если в моче есть кровь, или цитология мочи указывает на вероятность злокачественного процесса (или имеется однозначно положительный результат), или если состояние пациента ухудшается, несмотря на комбинированную терапию, которую они получают, для исследования наличие рака мочевого пузыря или другого заболевания с похожими симптомами. Биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря проводится только в том случае, если на цистоскопическом изображении обнаруживаются области, которые могут указывать на злокачественные новообразования. Если цистоскопия не вызывает подозрений на злокачественное новообразование, следует провести цитологическое исследование мочи, которое является наиболее чувствительным неинвазивным методом.
Запись анамнеза пациента также дает полезную информацию. Он должен включать не только текущие симптомы, но также историю более ранних инфекций, других заболеваний, которыми они страдают (в основном, с упором на аутоиммунные заболевания и расстройства пищеварения), лекарства и/или антибиотики, которые принимаются или принимались ранее, диета пациентов и другие характеристики образа жизни, и взаимосвязь между симптомами и любой информацией, описанной выше.
Насколько много пациентов с диагнозом ИЦ/СБМП?
Возникновение болезни обычно можно описать двумя типами данных. Заболеваемость - это новые случаи, зарегистрированные в течение определенного периода (обычно года). С другой стороны, показатель распространенности заболевания, означает общее количество людей, пораженных болезнью в определенный момент. В случае ИЦ/СБМП, которое видимо пожизненное состояние, актуальны последние данные.
Международные оценки распространенности основаны на наличии симптомов, заполнении анкет и данных о пациентах, у которых был диагностирован ИЦ/СБМП. Количество людей, страдающих ИЦ/СБМП обычно исчисляют 100 000 человек.
Однако ни анкеты, ни способ их оценки не стандартизированы. Некоторые исследования, в которых использовались только данные, полученные от врачей и посвященные диагностированным случаям ИЦ/СБМП, пришли к выводу о распространенности 45–197/100 000.[9] С другой стороны, обследование, в ходе которого с семьями связывались по телефону, подсчитало примерно 1 900–4 200/100 000 мужчин и 2 750–6350/100 000 женщин, пострадавших от ИЦ/СБМП. Согласно другому исследованию, основанному на самоотчетах по электронной почте, ИЦ/СБМП страдают 258–13,114/100 000 человек, в зависимости от способа расчетов.[12] В 2017 году Ассоциация по изучению интерстициального цистита (ICA) сообщила, что только в США 3–8 миллионов женщин и 1–4 миллиона мужчин страдают от ИЦ/СБМП.[13] В последние годы эта оценка, похоже, была принята многими соответствующими газетами и организациями.[14],[15] Учитывая среднее значение, распространенность 2,400/ 100,000 позволяет нам сделать вывод о том, что это обоснованный расчет.
Тем не менее, частота диагностирования ИЦ/СБМП составляет менее 5–10% даже в странах с наиболее развитой системой здравоохранения. Нет другого заболевания такого серьезного характера, которое имеет более низкую диагностический уровень.