Avagy egy módszer, amellyel diagnosztizálható a húgyhólyagot borító nyákréteg elégtelensége
Számos tudományos forrás beszámolt már az összefüggésről, mely szerint a húgyhólyag belső felszínét borító nyákréteg (ún. GAG-réteg) sérült állapotának köszönhető, hogy a vizeletben jelen lévő irritatív anyagok elérik a hólyagfal mélyebben fekvő részeit is. Ez figyelhető meg számos az alsó húgyutakat érintő patologikus állapotban, így az interstitialis cystitis/hólyagfájdalom szindróma (IC/BPS), a kemoterápiás cystitis, illetve a sugárcystitis esetében is. (Pl.i).
Ennek ellenére olyan általánosan elterjedt módszer, amely segítségével meg fel lehetne mérni a GAG-réteg állapotát, nincsen – ami jelentősen nehezíti az említett betegségek diagnosztizálásának lehetőségét. Mindez különösen az IC/BPS esetében problematikus: ezen állapot definíciója továbbra is folyamatos viták tárgyát képezi – a diagnosztikája pedig nélkülözi az egzakt módszereket.
Korábbi kísérletek a GAG-réteg állapotának felmérésére
A kálium terheléses teszt (más néven Parsons-test) során 0,4mol koncentrációjú kálium-klorid oldatot instilláltak a húgyhólyagba, hogy megtudják, a káliumionok irritálják-e a szervet. ii E módszerrel ugyan be lehetett mutatni a GAG-réteg sérült állapotát, azonban nem szolgáltatott kvantitatív adatokat, emellett drága, időigényes, invazív és rendkívül fájdalmas is volt. Később ráadásul az is kiderült, hogy messze nem annyira megbízható, mint ahogy azt korábban gondolták. A modern irányelvek ezért e módszert már nem javasolják.
Az előbbi problémák kiküszöbölésére alkották meg a módosított kálium terheléses tesztet. Ekkor hígított, 0,2 mólos kálium-klorid oldatot használnak, így a vizsgálat már kevésbé fájdalmas. iii Megmérik a maximális hólyagkapacitást az előbbi kálium-klorid oldat, majd fiziológiás sóoldat mellett is – e vizsgálat tehát kvantitatív, hiszen a két maximális érték közti különbség mérhető. Ugyanakkor, az eljárás ugyanúgy invazív és időigényes.
A lidokain teszt elve az ellenkező: ennek során a húgyhólyagot lidokainnal töltik fel, és amennyiben a páciens fájdalmai csökkennek, vagy megszűnnek, igazolódik, hogy azok forrása valóban a hólyag. iv Ez az eljárás fájdalmatlan, viszont nem nyújt kvantitatív adatokat.
Látható, hogy bár mindegyik módszernek vannak előnyei, mindegyik invazív, és nincs köztük olyan, amely egyszerre volna fájdalmatlan és szolgáltatna kvantitatív eredményeket. E problémák kiküszöbölésére alkottuk meg a GAG-réteg integritás tesztet.
Fájdalommentes
Nem invazív
Kvantitatív
Kálium terheléses teszt (Parsons)
❌
❌
❌
Módosított k.t.t. (Daha, Riedl et al.)
❌
❌
✅
Lidokain teszt (Taneja)
✅
❌
❌
GAG•réteg integritás teszt (Lovász)
✅
✅
✅
1. ábra: a GAG-réteg vizsgálatát célzó módszerek összehasonlítása
Elméleti háttér
Ismert tény, hogy a GAG-réteg elégtelenségének hatására a vizeletben jelen lévő irritatív hatású sók és más vegyületek fájdalmat okoznak. (A kálium csupán az egyik izgató hatású anyag.) Azt is megfigyelték már, hogy mennél nagyobb az irritatív anyagok koncentrációja a vizeletben, azok annál erőteljesebb hatást fejtenek ki – ennek köszönhető a fokozódó fájdalom és a sürgős vizelési inger. Ugyanakkor, ahhoz, hogy megvizsgáljuk a GAG-réteg állapotát, nincs szükség arra, hogy különféle oldatokat instilláljunk a húgyhólyagba, hiszen a vizelet maga is egy – különféle irritatív anyagokat tartalmazó – sóoldatnak tekinthető. Ha tehát mesterségesen befolyásoljuk a vizelet mennyiségét, s ezzel az abban lévő oldott anyagok koncentrációját, fel tudjuk mérni a hólyagkapacitás és a vizelet koncentráltsága közti összefüggést – vagyis, meg tudjuk határozni a GAG-réteg állapotát.
Vizelési naplókat már régóta használnak mind a differenciáldiagnózis, mind az IC/BPS pácienseken végzett klinikai vizsgálatok során (pl. v,vi); az utóbbi esetben segít annak felmérésében, hogy mennyire hatásos egy-egy adott terápiás módszer. Ezek a naplók azonban nem vizsgálják a folyadékbevitel (s abból következően a vizelet koncentráltsága) és a vizelet mennyisége közti összefüggéseket. A GAG-réteg integritás teszt azonban pontosan erre az összefüggésre épül.
A teszt elvégzéséhez annak a páciensnek, akinél felmerül az IC/BPS – vagy a GAG-réteg más okokra visszavezethető elégtelenségének a – gyanúja, két napos vizelési naplót kell készítenie. Az 1. nap során törekedniük kell a folyadékbevitel minimalizálására, hogy a vizelet minél koncentráltabb legyen. A 2. napon viszont, hogy a vizelet híg legyen, a lehető legtöbb folyadékot kell magukhoz venniük. Fontos, hogy a páciensek mindkét napon a lehető legtovább visszatartsák a vizeletüket. A nappali vizelési alkalmak során képződő folyadék mennyiségét (térfogatát vagy tömegét; az úgynevezett vizeletporciókat) kell megmérni ahhoz, hogy meg lehessen állapítani a húgyhólyag maximális kapacitását. Ez utóbbi adat pedig a vizelet koncentráltságának a függvényében alakul. (Az éjszakai porciók, a tapasztalatok alapján nem adnak megbízható adatokat.)
Az 1. és 2. nap vizeletporcióinak átlaga közti különbség számszerűsítve mutatja be a GAG-réteg állapotát.
Egészséges húgyhólyag esetében a két nap vizeletporcióinak átlagai közt nincs szignifikáns eltérés (az 30% vagy kevesebb). Enyhe vagy közepes GAG-réteg elégtelenséget jelez, ha a különbség 30–100% közt van, míg az ennél nagyobb (akár 400%-ot elérő) különbség súlyos GAG-réteg elváltozásokat jelez.
Végállapotú, úgynevezett zsugorhólyag esetében a különbség a két nap vizeletporcióinak átlaga között csekély, viszont maguk a porciók is rendkívül kicsik. Ilyen esetben a GAG-réteg integritás teszt nem megbízható.
2. ábra: a GAG-réteg integritás teszt és a GAG-réteg állapota közti összefüggés
A korábbi diagnosztikai módszerekhez képest a GAG-réteg integritás tesztnek számos előnye van:
nem invazív, fájdalommentes és olcsón elvégezhető;
semmilyen oldatot nem kell a húgyhólyagba instillálni;
a GAG-réteg elváltozásait kvantitatív formában mutatja meg;
a tesztet a páciensek saját maguk, akár otthon is elvégezhetik a szükséges útmutatás ismeretében.
Fontos megemlíteni, hogy a GAG-réteg integritás teszt nemcsak diagnosztikai célra, hanem a páciensek utókövetésére is használható. Amennyiben a tesztet rendszeresen elvégzik, a terapeuta képet kaphat arról, hogy az alkalmazott kezelésre hogyan reagál a páciens – illetve, az eredmények függvényében optimalizálhatja a kezelések gyakoriságát.
A tesztet a budapesti Rózsakert Medical Center-ben évek óta sikeresen használjuk IC/BPS pácienseknél.
Jelenleg olyan partnereket keresünk, akik részt vennének egy multicentrális klinikai vizsgálat elvégzésében, hogy objektív módon tudjuk igazolni a teszt hatásosságát.
3. ábra: a GAG-réteg integritás teszt a kezelés és az utókövetés során is alkalmazható. Ezen az ábrán megtekinthető, hogy a páciens jól reagált az instillációs kezelésre, ahogy az is, hogy az idő előrehaladtával a terápia hatásossága csökkent.
A távlatokról
Némely más állapot, például bakteriális fertőzések is vezethetnek GAG-réteg elégtelenséghez. Normális körülmények között azonban, amint az elégtelenség okának számító betegséget sikeresen kezelik, a GAG-réteg regenerálódása további orvosi segítség nélkül is megkezdődik.
Ebből következően, a GAG-réteg elégtelenség nem azonos az IC/BPS betegséggel. Ugyanakkor ha az elégtelenség hosszú ideig fennáll vagy gyakran megismétlődik (ahogy az visszatérő húgyúti fertőzéseknél is megfigyelhető), megvan az esélye annak, hogy IC/BPS alakuljon ki. Ezért, az idejében azonosított GAG-réteg elégtelenség megelőzheti az IC/BPS állapot kifejlődését.
Emellett, miután már sikerrel azonosították az enyhe fokú elégtelenséget, GAG-réteg regeneráló szerek instillálásával felgyorsítható a réteg gyógyulása. A tesztet ez esetben is lehet utókövetési céllal alkalmazni, így a kezelőorvos folyamatosan nyomon követheti a GAG-réteg állapotát.
Végezetül, vannak olyan, súlyos medencetáji fájdalomról beszámoló páciensek is, akiknél a GAG-réteg integritás teszt nem jelez elváltozásokat. Ez esetben a kezelőorvos még azt megelőzően megtudhatja, hogy a fájdalmak forrása nem okvetlenül a húgyhólyag, mielőtt elkezdené a költséges és időigényes terápiát. További vizsgálatok megerősíthetik vagy megcáfolhatják az IC/BPS gyanúját, ami a hatékony kezelés kiválasztásában és a páciensek csoportosításában is segíthet. Mindezek hozzájárulhatnak az IC/BPS különböző típusainak osztályozásához is.
Következtetés
Az IC/BPS diagnosztizálásának fejlesztése, annak, illetve más az alsó húgyútakat érintő betegségek gyógyítása, az alkalmazott kezelések hatásosságának monitorozása, illetve az érintett páciensek utókövetése szempontjából kulcsfontosságú a GAG-réteg elégtelenség fogalmának bevezetése, és annak definiálása. Mindezt, mint egzakt diagnosztikai módszer, a GAG-réteg integritás teszt alkalmazása teszi lehetővé.
