El tratamiento de CI/SDV

La mayoría de las pautas, incluida la de la Asociación Estadounidense de Urología (AUA), comparte la opinión de que el médico debe comenzar con el método menos invasivo y avanzar paso a paso hacia las técnicas más invasivas.^[1]

Cambios en el estilo de vida y dieta

Las posibilidades terapéuticas menos invasivas describen cambios en el estilo de vida. La dieta tiene un gran efecto en los síntomas. Las listas de alimentos y bebidas de CI/SDV están ampliamente disponibles en Internet,^[2],[3],[4] y también se han publicado artículos científicos sobre este tema.^[5],[6] La mayoría de las referencias están de acuerdo en que ciertos alimentos irritan la pared de la vejiga dañada. Las listas suelen mencionar las siguientes cosas:

Bebidas con cafeína
Bebidas alcohólicas
Alimentos picantes
Alimentos ácidos y agrios, incluidas las bebidas gaseosas
Alguna fruta de alto contenido ácido
Té o ciertos suplementos dietéticos que contienen aceite de fragancia y/o compuestos volátiles de aceite
Productos a base de hierbas

De hecho, seguir una dieta compatible con CI/SDV puede ayudar a aliviar los síntomas. Sin embargo, los cambios en el estilo de vida y la dieta por sí solos no siempre ayudan en los casos especialmente graves. Por lo general, los efectos tardan mucho en manifestarse y durante dicha terapia los síntomas pueden empeorar.

Medicación oral

Si no se experimenta ninguna mejora, la siguiente línea principal de tratamiento es la terapia oral. Los medicamentos más comunes suelen contener uno o más de los siguientes ingredientes activos:

Antiinflamatorios antihistamínicos
Antiinflamatorios no esteroideos
Antiinflamatorios corticosteroides
Antidepresivos tricíclicos
Alivio del dolor del nervio de gabapentina

Cabe destacar que la lista de productos aprobados y disponibles varía mucho de un país a otro.

Varios estudios han examinado la eficacia de estos materiales. Los resultados de estos estudios están resumidos en muchas páginas.^[7] Estos medicamentos tienen un efecto antiinflamatorio, bloqueador del mediador del dolor y antidepresivo; por tanto, la medicación oral es una forma eficaz de mitigar los síntomas urinarios y/o dolorosos, mejorando así la calidad de vida del paciente.

La alcalinización de la orina también es una parte importante del tratamiento oral, ya que la orina ácida puede irritar la vejiga y hacer los síntomas peores. Evitar los grupos de alimentos que hacen que la orina sea más ácida no es lo suficientemente eficaz en muchos casos. Por lo tanto, las píldoras alcalinizantes (medicamentos o complementos alimenticios) también desempeñan un papel importante en la medicación oral.

Sin embargo, estos agentes tienen poco o ningún efecto sobre la integridad de la capa GAG. Cabe mencionar que existen productos que contienen una o más composiciones farmacéuticas activas (descritas en detalle más adelante) que se usan para el reabastecimiento de la capa GAG. Muchos de ellos son ampliamente conocidos y están disponibles en Internet. En este grupo, el medicamento más importante es el pentosano polisulfato sódico (PPS, Elmiron, SP-54), que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, EE. UU.), y se considera el único medicamento oral que ayuda activamente la reposición de la capa GAG.Independientemente del uso de agentes de reposición de la capa de GAG, la terapia oral tiene algunos inconvenientes considerables. Para llegar a la vejiga, los medicamentos deben absorberse en el sistema digestivo, ingresar a la circulación y llegar también a otros tejidos. Este hecho reduce la efectividad de los medicamentos y aumenta las posibilidades de efectos secundarios. Por ejemplo, PPS debe tomarse durante al menos 3 meses para experimentar su efecto en la capa GAG. Los PPS administrados por vía oral tomados durante un período más largo pueden tener efectos secundarios graves^[8]; un descubrimiento reciente sobre este tema es particularmente preocupante.^[9]

Tratamiento Local (Instilación Intravesical)

La siguiente posibilidad es el tratamiento local, que significa instilar ciertas sustancias directamente en la vejiga.

Se han probado muchos ingredientes activos en los últimos 20 años. Se ha demostrado que algunos de estos, como BCG (Bacillus Calmette-Guarin), son ineficaces.^[10] Otros, como interferir con los factores de crecimiento neuronal, tenían problemas de seguridad.^[11] Con algunas sustancias sólo se han logrado mejoras parciales: por ejemplo, redujeron el dolor con vainilloides, pero no se observó mejoría en los síntomas urinarios.^[12] Hay algunos agentes que se están probando actualmente, pero los resultados hasta ahora son inconsistentes y/o no concluyentes, o aún no se han realizado suficientes ensayos clínicos. El bloqueo de los receptores P2X3 (que afecta la actividad de la vejiga) puede ser prometedor, pero se necesitarían más experimentos.^[13] La toxina botulínica A (BTX-A, Botox) se ha examinado varias veces, pero los resultados parecen contradictorios.^[14],[15] El uso de liposomas para administrar diferentes agentes puede ser un método eficiente,^[16] pero nuevamente, se necesitarían más experimentos.

Con respecto a los ingredientes activos, hay seis compuestos principales que están asociados con la reposición de la capa de GAG. Estos son los siguientes:

Pentosano polisulfato de sodio (PPS, Elmiron, SP-54)
Dimetilsulfóxido (DMSO, Rimso-50)
Lidocaína (lidocaína alcalinizada, AL)
Heparin
Ácido hialurónico (HA)
Condroitina sulfato (CS)

Por otro lado, los datos clínicos sobre estas sustancias son contradictorios.

La estructura de PPS es similar a los compuestos que están presentes de forma natural en la capa de GAG. Su mecanismo de acción aún se desconoce, pero puede ser un medicamento intravesical eficaz.^[17]

El DMSO es el único fármaco aprobado por la FDA para la instilación vesical. Varios estudios sugieren que es más eficaz que algunos otros agentes,^[18] mientras que otras referencias señalan los problemas relacionados con el DMSO.^[19]

La lidocaína alcalina (LA) se usa a menudo en varios cócteles para la vejiga. Según ciertas fuentes, es un fármaco eficaz en sí mismo para reemplazar la capa GAG.^[20] La mayoría de los terapeutas creen que esto puede aumentar la eficacia de otros compuestos,^[21] incluso si hay estudios que lo niegan.

La heparina, el ácido hialurónico y el sulfato de condroitina son componentes naturales de la capa GAG. La heparina, sola o en combinación con otros compuestos, se utiliza a menudo en el tratamiento tópico.^[22] Hay datos que dicen que es menos efectivo que, por ejemplo, DMSO (ver arriba). El ácido hialurónico puede ser el componente más extendido; su eficacia ha sido examinada varias veces, con diferentes resultados.^{[23],[24],[25]} Los datos disponibles son igualmente contradictorios para el sulfato de condroitina.^{[26],[27],[28]} Según algunos estudios, HA + CS podría ser tan eficaz como DMSO.^[29]

En la práctica, diferentes terapeutas utilizan diferentes cócteles para la vejiga^[30] con la esperanza de que el paciente responda al tratamiento.

La gran cantidad de datos controvertidos puede basarse en varios hechos. En primer lugar la etiología de CI/SDV aún es desconocido. Si la enfermedad puede aparecer por diferentes razones, los pacientes de diferentes etiologías pueden responder de manera diferente a los tratamientos. En segundo lugar, en muchos países, sólo uno o muy pocos de estos medicamentos están autorizados, lo que en sí mismo excluye la posibilidad de desarrollar una imagen objetiva y comparativa. En tercer lugar, en la mayoría de los países sólo se utilizan unos pocos agentes o cócteles para la instilación, generalmente en forma magistral, lo que dificulta mucho la realización de ensayos clínicos con muestras de gran tamaño.

Vale la pena examinar por qué el tratamiento local es menos popular que la medicación oral a pesar de ser más eficaz, siempre que se utilice el medicamento adecuado. La invasión es un factor importante. Muchos médicos tienden a evitar el uso de un catéter a menos que sea inevitable. Los pacientes a menudo rechazan la terapia de instilación por temor al dolor y a problemas adicionales (microlesiones e infecciones) que puede causar el catéter.Para superar estos problemas, Urosystem ha desarrollado los productos UroDapter® y UroStill®. El primero es un pequeño dispositivo que reemplaza el catéter. Este último es un dispositivo que permite la auto-instilación para pacientes mujeres. Con UroStill®, el tratamiento de la vejiga se puede realizar en casa, sin la ayuda directa del terapeuta.

Terapia combinada

Es indiscutible que se necesitan las primeras líneas de tratamiento, métodos menos invasivos como la dieta y los medicamentos orales. Desafortunadamente, el diagnóstico no sólo lleva mucho tiempo, sino que también los efectos de las terapias menos invasivas aparecen más tarde. Esto conduce a una situación común en la que los pacientes pierden de 1 a 3 años o más viviendo con un dolor difícilmente tolerable, síndromes urinarios graves y un empeoramiento gradual de la calidad de vida. Cuanto más tiempo se haya pasado de esta manera, más probable que el paciente no responda en absoluto a las líneas de tratamiento menos invasivas.

Nuestras recomendaciones se resumen en el siguiente diagrama de flujo. En casos de síntomas graves, se recomienda comenzar con una combinación de terapias orales e intravesicales para mejorar la condición del paciente lo antes posible.

ICBPS treatment flowchart — El diagrama de flujo de diagnóstico y terapia de CI/SDV. Por 100% de la prueba de integridad de la capa de GAG debe entenderse el promedio de las porciones de orina medidas el primer día (consumo bajo de líquidos) (descrito en el capítulo Diagnóstico de CI/SDV).

Como puede verse, la línea de tratamiento utilizada depende de los resultados de la prueba de integridad de la capa GAG. Los cambios en el estilo de vida, la dieta y la medicación oral sólo son suficientes en casos leves de CI/SDV. El seguimiento de los pacientes también es necesario en estos casos, ya que a pesar de los tratamientos aplicados no se puede excluir un empeoramiento de la condición. (El sistema de seguimiento de pacientes aún no se ha implementado en este sitio web).

En condiciones más severas debe iniciarse inmediatamente la reposición de la capa de GAG a través de instilaciones en la vejiga, pero los métodos menos invasivos suelen realizarse simultáneamente.

Las terapias más invasivas, incluida la estimulación nerviosa, la fulguración de las regiones dañadas de la capa GAG o la cistectomía, se realizan sólo si todos los demás tratamientos han sido ineficaces. Los métodos alternativos, incluida la acupuntura, la oxigenoterapia a alta presión, se recomiendan principalmente como terapia complementaria, teniendo en cuenta su relación costo-beneficio errónea.

[1] https://www.auanet.org/guidelines/interstitial-cystitis/bladder-pain-syndrome-(2011-amended-2014)

[2] https://docplayer.net/20821777-Eating-with-ic-www-ichelp-org-interstitial-cystitis-association.html

[3] https://www.ic-network.com/bev/

[4] https://ic-diet.com/IC-diet-food-list.html

[5] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17499305/

[6] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22453670/

[7] https://www.ic-network.com/interstitial-cystitis-treatments/oral-medication/

[8] https://www.webmd.com/drugs/2/drug-14053/pentosan-polysulfate-sodium-oral/details

[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29801663

[10] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15758738/

[11] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5756823/

[12] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24376550/