Die Behandlung von IC/BPS

Die meisten Leitlinien - einschließlich der der American Urological Association (AUA) - teilen die Ansicht, dass der Arzt mit der am wenigsten invasiven Methode beginnen und Schritt für Schritt zu den invasiveren Techniken übergehen sollte.^[1]

Lebensstiländerungen und Ernährung

Die am wenigsten invasiven therapeutischen Möglichkeiten beschreiben Veränderungen des Lebensstils. Die Ernährung hat einen großen Einfluss auf die Symptome. IC/BPS Diätlisten mit Nahrungsmitteln und Getränken sind im Internet weithin verfügbar,^[2],[3],[4] und auch zu diesem Thema wurden wissenschaftliche Arbeiten veröffentlicht.^[5],[6] Die meisten Referenzen stimmen darin überein, dass bestimmte Nahrungsmittel die beschädigte Blasenwand reizen. Listen erwähnen normalerweise die folgenden Dinge:

Koffeinhaltige Getränke
Alkoholische Getränke
Scharfe und würzige Speisen
Saure und säurehaltige Lebensmittel, einschließlich kohlensäurehaltiger Getränke
Einige Früchte mit hohem Säuregehalt
Schwarzer Tee oder bestimmte Nahrungsergänzungsmittel, die Parfüm Öl und/oder flüchtige Ölverbindungen enthalten
Pflanzliche Produkte

In der Tat kann die Befolgung einer IC/BPS-freundlichen Diät helfen, die Symptome zu lindern. Änderungen des Lebensstils und der Ernährung allein wirken jedoch nicht immer, insbesondere in schweren Fällen. Es dauert in der Regel eine beträchtliche Zeit, bis sich die Auswirkungen manifestieren, und während dieser Art von Therapie können sich die Symptome verschlimmern.

Orale Medikation

Wenn keine Besserung eintritt, ist die nächste wichtige Behandlungslinie die orale Therapie. Die gängigsten Medikamente enthalten in der Regel einen oder mehrere der folgenden Wirkstoffe:

Antihistaminische Entzündungshemmer
Nicht-steroidale Entzündungshemmer
Entzündungshemmende Kortikosteroide
Trizyklische Antidepressiva
Gabapentin-Nervenschmerzen lindern

Es muss darauf hingewiesen werden, dass die Liste der zugelassenen - und verfügbaren - Produkte von Land zu Land sehr unterschiedlich ist.

Es gibt eine Fülle von Studien, die die Wirksamkeit dieser Substanzen untersucht haben, auch sie ist auf vielen Seiten zusammengefasst.^[7] Diese Substanzen wirken entzündungshemmend, schmerzmediatorisch blockierend und antidepressiv; daher ist die orale Medikation ein wirksames Mittel, um die Harn- und/oder Schmerzsymptome zu lindern und damit die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

Auch die Alkalisierung des Urins ist ein wichtiger Bestandteil der oralen Behandlung, da der saure Urin die Blase reizen und die Symptome verschlimmern kann. Das Vermeiden von Nahrungssorten, die den Urin säurehaltiger machen, ist in vielen Fällen nicht wirksam genug. Daher spielen auch bei der oralen Medikation alkalisierende Pillen (Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel) eine wichtige Rolle.

Diese Mittel haben jedoch wenig bis gar keine Auswirkungen auf die Integrität der GAG-Schicht. Es ist erwähnenswert, dass es bestimmte Produkte gibt, die einen oder mehrere aktive pharmazeutische Wirkstoffe enthalten (auf die später näher eingegangen wird), die zur Auffüllung der GAG-Schicht verwendet werden. Viele von ihnen sind weithin bekannt und im Internet erhältlich. In dieser Gruppe ist das wichtigste Medikament Pentosanpolysulfat-Natrium (PPS, Elmiron, SP-54), das von der Food and Drug Administration (FDA, USA) zugelassen ist und als das einzige orale Medikament gilt, das aktiv zur Auffüllung der GAG-Schicht beiträgt.

Unabhängig von der Verwendung von GAG-Schichtauffrischungsmitteln hat die orale Therapie einige erhebliche Nachteile. Um die Blase zu erreichen, müssen die Medikamente im Verdauungssystem absorbiert werden, in den Kreislauf gelangen und auch andere Gewebe erreichen. Diese Tatsache mindert die Wirksamkeit der Medikamente und erhöht die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen. PPS z.B. muss 3 Monate oder länger eingenommen werden, um seine Wirkung auf die GAG-Schicht zu erfahren. Oral verabreichtes PPS, das über einen längeren Zeitraum eingenommen wird, kann auch schwerwiegende Nebenwirkungen haben^[8]; eine neuere Entdeckung zu diesem Thema ist besonders besorgniserregend.^[9]

Lokale Behandlung (Intravesikale Instillation)

Die nächste Möglichkeit ist die lokale Behandlung, bei der bestimmte Substanzen direkt in die Blase injiziert werden.

In den letzten 20 Jahren wurden zahlreiche Wirkstoffe ausprobiert. Einige davon, zum Beispiel BCG (Bacillus Calmette-Guarin), haben sich als unwirksam erwiesen,^[10] andere, wie die Beeinträchtigung der Nervenwachstumsfaktoren, hatten Sicherheitsprobleme^[11] Bei bestimmten Substanzen konnte nur eine partielle Besserung erzielt werden: Bei den Vanilloiden zum Beispiel wurden die Schmerzen verringert, aber keine Besserung der Harnsymptome beobachtet.^[12] Es gibt einige Wirkstoffe, die derzeit untersucht werden, aber entweder waren die Ergebnisse bisher umstritten und/oder nicht schlüssig, oder es gab noch nicht genügend klinische Tests. Die Blockierung der P2X3-Rezeptoren (die die Blasenaktivität beeinflussen) könnte vielversprechend sein, aber es wären weitere Experimente erforderlich.^[13] Botulinumtoxin A (BTX-A, Botox) wurde bereits mehrfach untersucht, aber die Ergebnisse scheinen umstritten zu sein.^[14],[15] Die Verwendung von Liposomen zur Verabreichung verschiedener Wirkstoffe könnte eine effiziente Methode sein,^[16] aber auch hier wären weitere Experimente erforderlich.

Es gibt sechs Haupt-Komponenten der aktiven Substanzen in Zusammenhang mit der GAG-Schichtauffüllung:

Pentosanpolysulfat-Natrium (PPS, Elmiron, SP-54)
Dimethylsulfoxid (DMSO, Rimso-50)
Lidocain (Alkalisiertes Lidocain, AL)
Heparin
Hyaluronsäure (HA)
Chondroitinsulfat (CS)

Die klinischen Daten zu diesen Substanzen sind dagegen umstritten.

Die Struktur von PPS ähnelt den Verbindungen, die natürlicherweise in der GAG-Schicht vorhanden sind. Sein Wirkungsmechanismus ist noch nicht bekannt, aber es könnte ein wirksames intravesikales Medikament sein.^[17]

DMSO ist das einzige Medikament, das von der FDA für die Blaseninstillation zugelassen ist. Einigen Daten zufolge ist es wirksamer als bestimmte andere Wirkstoffe,^[18] während andere Referenzen auf die Probleme im Zusammenhang mit DMSO hinweisen.^[19]

Alkalisiertes Lidocain (AL) wird häufig in verschiedenen Blasencocktails verwendet. Bestimmten Quellen zufolge ist es allein ein wirksames Medikament zur Auffüllung der GAG-Schicht.^[20] Die meisten Therapeuten glauben, dass es die Wirksamkeit anderer Verbindungen erhöhen kann,^[21] auch wenn es Studien gibt, die dies bestreiten.

Heparin, Hyaluronsäure und Chondroitinsulfat sind natürliche Bestandteile der GAG-Schicht. Heparin, entweder allein oder zusammen mit anderen Verbindungen, wird häufig in der Lokalbehandlung eingesetzt.^[22] Es gibt Daten, die besagen, dass es weniger wirksam ist als z.B. DMSO (siehe oben). Die Wirksamkeit der Hyaluronsäure wurde am weitesten untersucht, und zwar mit unterschiedlichen Ergebnissen.^{[23],[24],[25]} Ähnlich umstritten sind die verfügbaren Daten auch für Chondroitinsulfat.^{[26],[27],[28]} Einigen Studien zufolge könnte HA+CS genauso wirksam sein wie DMSO.^[29]

In der Praxis verwenden verschiedene Therapeuten unterschiedliche Blasencocktails,^[30] in der Hoffnung, dass der Patient auf die Behandlung anspricht.

Die große Zahl umstrittener Daten könnte auf mehreren Fakten beruhen. Erstens ist die Ätiologie der IC/BPS immer noch nicht bekannt. Wenn die Krankheit aus verschiedenen Gründen auftreten kann, sprechen Patienten mit unterschiedlicher Ätiologie möglicherweise unterschiedlich auf die Behandlungen an. Zweitens sind in vielen Ländern nur eines oder sehr wenige dieser Medikamente zugelassen, was allein schon die Möglichkeit behindert, sich ein objektives und vergleichendes Bild zu machen. Drittens gibt es in den meisten Ländern nur wenige Wirkstoffe oder Cocktails zur Instillation, meist in magistralischer Form, was die Durchführung klinischer Studien mit großer Patientenanzahl sehr schwierig macht.

Es lohnt sich zu untersuchen, warum die lokale Behandlung gegenüber der oralen Medikation weniger beliebt ist, obwohl sie wirksamer ist - vorausgesetzt, es wird die richtige Medizin eingesetzt. Die Invasivität ist ein wichtiger Faktor. Viele Ärzte neigen dazu, die Verwendung eines Katheters zu vermeiden, es sei denn, dies ist unvermeidlich. Patienten lehnen die Instillationstherapie oft ab, weil sie Angst vor den Schmerzen und dem Risiko weiterer Probleme - Mikroläsionen und Infektionen - haben, die ein Katheter verursachen kann. Um diese Probleme zu überwinden, hat Urosystem den UroDapter® und UroStill® entwickelt. Das erste ist ein kleines Gerät, das den Katheter ersetzt. Das zweite ist ein Gerät, das die Selbstinstillation für weibliche Patienten ermöglicht. Mit UroStill® kann die Blasenbehandlung zu Hause, ohne direkte Hilfe des Therapeuten, durchgeführt werden.

Kombinierte Therapie

Es ist unbestreitbar, dass die ersten Linien der Behandlung - die weniger invasiven Methoden wie Diät und orale Medikation - notwendig sind. Leider dauert nicht nur die Diagnose lange, sondern auch die Wirkung der weniger invasiven Therapien zeigt sich erst später. Dies führt dazu, dass die Patienten in der Regel 1-3 Jahre oder mehr mit kaum erträglichen Schmerzen, schweren Harnsyndromen und einer sich allmählich verschlechternden Lebensqualität leben müssen. Je mehr Zeit auf diese Weise verbracht wurde, desto wahrscheinlicher ist es, dass der Patient überhaupt nicht auf die weniger invasiven Behandlungslinien anspricht.

Unsere Empfehlungen sind in dem folgenden Flussdiagramm zusammengefasst. Bei schweren Symptomen wird empfohlen, mit einer kombinierten Therapie aus oraler und intravesikaler Behandlung zu beginnen, damit sich der Zustand des Patienten so bald wie möglich verbessern kann.

ICBPS treatment flowchart — Das Flussdiagramm der Diagnose und Therapie der IC/BPS. Mit 100% des GAG-Schicht-Integritätstests sollte der Mittelwert der am ersten Tag (bei geringer Flüssigkeitsaufnahme) gemessenen Urinanteile gemeint sein (beschrieben im Kapitel Diagnostik der IC/BPS)

Wie gezeigt wird, hängt die angewandte Behandlungslinie von den Ergebnissen des GAG-Schicht-Integritätstests ab. Änderungen des Lebensstils, der Ernährung und der oralen Medikation sind nur in leichten Fällen von IC/BPS effizient und ausreichend. Auch in diesen Fällen ist eine Nachbeobachtung der Patienten notwendig, da trotz der angewandten Behandlungen eine Verschlechterung des Zustandes nicht ausgeschlossen werden kann. (Das Patienten-Follow-up-System ist auf dieser Website noch nicht implementiert).

Bei schwereren Beschwerden ist sofort mit der GAG-Schichtauffüllung durch Blaseninstillationen zu beginnen, aber alle weniger invasiven Methoden werden in der Regel gleichzeitig durchgeführt.

Invasivere Therapieformen - einschließlich Nervenstimulation, Fulguration der beschädigten Regionen der GAG-Schicht oder Zystektomie - werden nur dann durchgeführt, wenn alle anderen Behandlungen unwirksam waren. Alternative Methoden - einschließlich Akupunktur, Hochdruck-Sauerstofftherapie - werden meist unter Berücksichtigung ihres falschen Kosten-Nutzen-Verhältnisses nur als ergänzende Behandlungen empfohlen.

[1] https://www.auanet.org/guidelines/interstitial-cystitis/bladder-pain-syndrome-(2011-amended-2014)

[2] https://docplayer.net/20821777-Eating-with-ic-www-ichelp-org-interstitial-cystitis-association.html

[3] https://www.ic-network.com/bev/

[4] https://ic-diet.com/IC-diet-food-list.html

[5] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17499305/

[6] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22453670/

[7] https://www.ic-network.com/interstitial-cystitis-treatments/oral-medication/

[8] https://www.webmd.com/drugs/2/drug-14053/pentosan-polysulfate-sodium-oral/details

[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29801663

[10] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15758738/

[11] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5756823/

[12] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24376550/