Il trattamento di CI/BPS

A maioria das diretrizes - incluindo a da Associação Urológica Americana (AUA) - compartilha a visão de que o médico deve começar com o método menos invasivo e avançar passo a passo em direção às técnicas mais invasivas.^[1]

Mudanças no estilo de vida e dieta

As possibilidades terapêuticas menos invasivas descrevem mudanças no estilo de vida. A dieta tem um grande impacto nos sintomas. As listas de alimentos e bebidas da CI/BPS estão amplamente disponíveis na internet,^[2],[3],[4] e artigos científicos também foram publicados sobre este assunto.^[5],[6] A maioria das referências concorda que certos nutrientes irritam a parede da bexiga danificada. As listas geralmente mencionam o seguinte:

bebidas com cafeína
bebidas alcoólicas
alimentos quentes e picantes
alimentos azedos e ácidos, incluindo bebidas carbonatadas
algumas frutas com alto teor de ácido
chá ou certos suplementos dietéticos que contêm óleo de fragrância e/ou compostos voláteis de óleo
produtos de ervas

Na verdade, seguir uma dieta compatível com a CI/BPS pode ajudar a mitigar os sintomas. No entanto, mudanças no estilo de vida e dieta por si só nem sempre funcionam, especialmente em casos graves. Geralmente, leva um tempo considerável até que os efeitos se manifestem e, durante esse tipo de terapia, os sintomas podem piorar.

Medicação oral

Se não houver melhora observada, a próxima linha principal de tratamento é a terapia oral. Os medicamentos mais comuns geralmente contêm um ou mais dos seguintes ingredientes ativos:

Anti-inflamatórios anti-histamínicos
Anti-inflamatórios não esteróides
Anti-inflamatórios corticosteroides
Antidepressivos tricíclicos
Alívio da dor no nervo gabapentina

É importante ressaltar que a lista de produtos aprovados - e disponíveis - varia muito de país para país.

Existem muitos estudos examinando a eficácia dessas substâncias, que também estão resumidas em muitas páginas.^[7] Esses agentes têm efeito anti-inflamatório, bloqueador do mediador da dor e antidepressivo; portanto, a medicação oral é uma forma eficaz de amenizar os sintomas urinários e/ou dolorosos, melhorando a qualidade de vida do paciente.

A alcalinização da urina também é uma parte importante do tratamento oral, uma vez que a urina ácida pode irritar a bexiga e piorar os sintomas. Evitar grupos de alimentos que tornam a urina mais ácida não é suficientemente eficaz em muitos casos. Portanto, pílulas alcalinizantes (medicamentos ou suplementos alimentares) desempenham um papel importante na medicação oral, também.

Esses agentes, no entanto, têm pouco ou nenhum efeito sobre a integridade da camada GAG. É importante mencionar que existem certos produtos que contêm um ou mais ingredientes farmacêuticos ativos (detalhados posteriormente) usa. A alcalinização da urina também é uma parte importante do tratamento oral, uma vez que a urina ácida pode irritar a bexiga e piorar os sintomas. Evitar grupos de alimentos que tornam a urina mais ácida não é suficientemente eficaz em muitos casos. Portanto, pílulas alcalinizantes (medicamentos ou suplementos alimentares) desempenham um papel importante na medicação oral, também. Esses agentes, no entanto, têm pouco ou nenhum efeito sobre a integridade da camada GAG. É importante mencionar que existem certos produtos que contêm um ou mais ingredientes farmacêuticos ativos (detalhados posteriormente) usados para o reabastecimento da camada GAG. Muitos deles são amplamente conhecidos e estão disponíveis na Internet. Nesse grupo, o medicamento mais importante é o pentosan polissulfato de sódio (PPS, Elmiron, SP-54), aprovado pela Administração de Alimentos e Medicamentos (FDA, EUA) e considerado o único medicamento oral que ajuda ativamente a reposição da camada GAG.

Independentemente do uso de agentes de reposição da camada GAG, a terapia oral tem algumas desvantagens consideráveis. Para chegar à bexiga, os medicamentos devem ser absorvidos pelo sistema digestivo, entrar na circulação e atingir outros tecidos. Esse facto diminui a eficácia dos medicamentos e aumenta a chance de efeitos colaterais. O PPS, por exemplo, deve ser tomado por 3 meses ou mais para sentir o seu efeito na camada GAG. O PPS administrado por via oral tomado por um período mais longo pode ter efeitos colaterais graves^[8]; uma descoberta recente sobre este tópico é particularmente preocupante.^[9]

Tratamento local (instilação intravesical)

A próxima possibilidade é o tratamento local, o que significa instilar certas substâncias diretamente na bexiga.

Nos últimos 20 anos, muitos agentes ativos foram testados. Alguns destes, por exemplo o BCG (Bacillus Calmette-Guarin) revelaram-se ineficazes.^[10] Outros, como interferir com os fatores de crescimento do nervo, implicaram problemas de segurança.^[11] Com certas substâncias, apenas uma melhora parcial foi alcançada: com os vanilóides, por exemplo, a dor foi reduzida, mas nenhuma melhora foi observada em relação aos sintomas urinários.^[12] Existem alguns agentes que estão a ser examinados agora, mas os resultados têm sido controversos e/ou inconclusivos até ao presente, ou ainda não houve testes clínicos suficientes. O bloqueio dos receptores P2X3 (que afetam a atividade da bexiga) pode ser promissor, mas precisar-se-iam mais experimentos.^[13] A toxina botulínica A (BTX-A, Botox) foi examinada várias vezes, mas os resultados parecem controversos.^[14],[15] O uso de lipossomas para a entrega de diferentes agentes pode ser um método eficiente,^[16] mas, mais uma vez, mais experimentos seriam precisos.

Em relação aos ingredientes ativos, existem seis compostos principais que estão associados à reposição da camada GAG. Estes são os seguintes:

Pentosan polissulfato de sódio (PPS, Elmiron, SP-54)
Dimetilsulfóxido (DMSO, Rimso-50)
Lidocaína (lidocaína alcalina, AL)
Heparina
Ácido hialurónico (AH)
Sulfato de condroitina (CS)

Os dados clínicos sobre essas substâncias são, por outro lado, controversos.

A estrutura do PPS é semelhante aos compostos que estão naturalmente presentes na camada GAG. O seu mecanismo de ação ainda não é conhecido, mas pode ser um medicamento intravesical eficaz.^[17]

O DMSO é o único medicamento aprovado pelo FDA para instilação na bexiga. De acordo com alguns jornais, é mais eficaz do que certos outros agentes,^[18] enquanto outras referências apontam às questões relacionadas ao DMSO.^[19]

A lidocaína alcalina (LA) é frequentemente usada em diferentes coquetéis vesicais. De acordo com algumas fontes, é um medicamento eficaz para a reposição da camada GAG^[20] em si. A maioria dos terapeutas acha que pode aumentar a eficácia de outros compostos,^[21] mesmo que haja estudos que o neguem.

A heparina, o ácido hialurónico e o sulfato de condroitina são componentes naturais da camada GAG. A heparina, sozinha ou com outros compostos, é frequentemente usada no tratamento local.^[22] Há dados que dizem que é menos eficaz do que, por ex. DMSO (veja acima). O ácido hialurónico pode ser o componente mais comum; a eficácia do mesmo foi examinada várias vezes, com resultados diferentes.^{[23],[24],[25]} Os dados disponíveis são igualmente controversos para o sulfato de condroitina também.^{[26],[27],[28]} De acordo com alguns estudos, HA+CS pode ser tão eficaz quanto DMSO.^[29]

Na prática, diferentes terapeutas usam diferentes coquetéis para a bexiga,^[30] esperando que o paciente responda ao tratamento.

O grande número de dados controversos pode basear-se em vários factos. Em primeiro lugar, a etiologia da CI/BPS ainda não é conhecida. Se a doença pode surgir por motivos diferentes, pacientes com etiologia diferente podem responder de forma diferente aos tratamentos. Em segundo lugar, em muitos países apenas um ou muito poucos desses medicamentos são aprovados, o que por si só impede a construção de um quadro objetivo e comparativo. Em terceiro lugar, na maioria dos países, existem apenas alguns agentes ou coquetéis usados para instilação, geralmente na forma magistral, o que torna muito difícil realizar ensaios clínicos com amostras de tamanho amplo.

Vale a pena examinar porque o tratamento local é menos popular que a medicação oral, apesar de ser mais eficaz - desde que seja usado o medicamento certo. A invasão é um fator importante. Muitos médicos tendem a evitar o uso de cateter, a menos que seja inevitável. Os pacientes frequentemente recusam a terapia de instilação, por temerem a dor e o risco de mais problemas - microlesões e infecções - que um cateter pode causar. Para superar esses problemas, a Urosystem desenvolveu o UroDapter® e o UroStill®. O primeiro é um pequeno dispositivo que substitui o cateter. Este último é um dispositivo que permite a auto-instilação para pacientes do sexo feminino. Com a ajuda do UroStill®, o tratamento da bexiga pode ser realizado em casa, sem qualquer assistência direta do terapeuta.

Terapia combinada

É indiscutível que se precisam as primeiras linhas do tratamento - os métodos menos invasivos, como dieta e medicação oral. Infelizmente, não só o diagnóstico leva muito tempo, mas também o efeito das terapias menos invasivas aparece mais tarde. Isso leva a uma situação comum em que os pacientes perdem 1-3 anos ou mais vivendo com dores dificilmente toleráveis, síndromes urinárias graves e uma qualidade de vida que piora gradualmente. Quanto mais tempo se gasta dessa maneira, mais provável é que o paciente não responda às linhas de tratamento menos invasivas.

As nossas recomendações resumem-se no fluxograma a seguir. Em casos de sintomas graves, recomenda-se iniciar a terapia combinada de tratamentos orais e intravesicais para que o estado do paciente possa melhorar o mais rápido possível.

ICBPS treatment flowchart — O fluxograma de diagnóstico e terapia da CI/BPS. Por 100% do teste de integridade da camada GAG, a média das porções de urina medidas no primeiro dia (de baixa ingestão de líquidos) deve ser considerado (descrito no capítulo Diagnóstico da CI/BPS)

Como se demostra, a linha de tratamento aplicada depende dos achados do teste de integridade da camada GAG. Mudanças no estilo de vida, dieta e medicação oral são eficazes e suficientes apenas em casos leves da CI/BPS. O acompanhamento do paciente também é preciso nesses casos, uma vez que, apesar dos tratamentos aplicados, não se pode descartar uma piora da condição. (O sistema de acompanhamento do paciente ainda não foi implementado nesta página web.)

Em condições mais graves, a reposição da camada GAG por meio de instilações na bexiga deve ser iniciada imediatamente, mas todos os métodos menos invasivos são geralmente realizados simultaneamente.

Terapias mais invasivas - incluindo a estimulação nervosa, fulguração das regiões danificadas da camada GAG ou cistectomia - são realizadas apenas se todos os outros tratamentos foram ineficazes. Métodos alternativos - incluindo a acupuntura, oxigenoterapia de alta pressão - são geralmente recomendados como tratamentos complementares, levando em consideração a sua relação custo-benefício errada.

[1] https://www.auanet.org/guidelines/interstitial-cystitis/bladder-pain-syndrome-(2011-amended-2014)

[2] https://docplayer.net/20821777-Eating-with-ic-www-ichelp-org-interstitial-cystitis-association.html

[3] https://www.ic-network.com/bev/

[4] https://ic-diet.com/IC-diet-food-list.html

[5] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17499305/

[6] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22453670/

[7] https://www.ic-network.com/interstitial-cystitis-treatments/oral-medication/

[8] https://www.webmd.com/drugs/2/drug-14053/pentosan-polysulfate-sodium-oral/details

[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29801663

[10] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15758738/

[11] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5756823/

[12] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24376550/