Il trattamento dell’IC/BPS

La maggior parte delle linee guida - incluso quella dell'American Urological Association (AUA) - condivide l'opinione che il terapeuta dovrebbe iniziare con un metodo meno invasivo e avanzare passo dopo passo verso le tecniche più invasive.[1]

Cambiamenti dello stile di vita e della dieta

Le possibilità terapeutiche meno invasive sono quelle che cambiano lo stile di vita. La dieta ha un impatto significativo sui sintomi. Gli elenchi di prodotti alimentari e bevande che influenzano l’IC/BPS sono ampiamente disponibili su Internet[2],[3],[4] e su questo argomento sono stati già pubblicati articoli scientifici.[5],[6] La maggior parte dei riferimenti concorda sul fatto che alcuni nutrimenti irritano la parete vescicale danneggiata. Gli elenchi generalmente menzionano i seguenti prodotti:

Bevande contenenti caffeina
Bevande alcooliche
Cibi piccanti e speziati
Alimenti acidi e aspri, comprese le bevande gassate
Alcuni frutti ad alto contenuto di acidi
Tè o alcuni integratori alimentari che contengono oli profumati e/o composti oleosi volatili
Prodotti a base di erbe

In effetti, seguire una dieta compatibile con l’IC/BPS può aiutare a mitigare i sintomi. Nonostante, i cambiamenti dello stile di vita e della dieta da soli, specialmente nei casi più gravi, non sempre funzionano. Di solito ci vuole molto tempo prima che gli effetti si manifestino, anzi durante questo tipo di terapia i sintomi possono peggiorare.

Farmaci per via orale

Se non si registra nessun miglioramento, la prossima linea di trattamento è la terapia orale. I farmaci più comuni contengono generalmente uno o più dei seguenti principi attivi:

Antinfiammatori antistaminici
Antinfiammatori non steroidei
Antinfiammatori corticosteroidi
Antidepressivi triciclici
Gabapentin contro il dolore neuropatico

Occorre sottolineare che l'elenco dei prodotti approvati e disponibili varia notevolmente a seconda dei paesi.

Esistono molti studi che hanno esaminato l'efficacia di questi principi attivi, che è pure riassunta in molte pagine.[7] Questi principi attivi hanno un effetto antinfiammatorio, bloccante dei mediatori del dolore e antidepressivo; Perciò, i farmaci orali rappresentano un modo efficace per mitigare i sintomi urinari e/o dolorosi, migliorando così la qualità della vita del paziente.

Anche l'alcalinizzazione dell’urina forma una parte importante del trattamento orale, poiché l'urina acida può irritare la vescica e peggiorare i sintomi. In molti casi, evitare i gruppi di prodotti alimentari che rendono l'urina più acida non è abbastanza efficace. Pertanto, anche le compresse alcalinizzanti (medicamenti o integratori alimentari) svolgono un ruolo importante dal punto di vista della medicazione orale.

Questi prodotti, tuttavia, hanno poco o nessun effetto sull'integrità dello strato di GAG. È opportuno ricordare che ci sono alcuni prodotti che contengono uno o più ingredienti farmaceutici attivi (descritti in dettaglio più avanti) utilizzati per la ricostituzione dello strato di GAG. Molti di loro sono ampiamente conosciuti e disponibili su Internet. In questo gruppo, il medicinale più importante è il polisolfato di pentosano sodico (PPS, Elmiron, SP-54), approvato dalla Food and Drug Administration (FDA, USA) e considerato l'unico farmaco orale che aiuta attivamente la ricostituzione dello strato di GAG.

Indipendentemente dall'uso di farmaci di ricostituzione dello strato di GAG, la terapia orale presenta alcuni inconvenienti notevoli. I farmaci, per raggiungere la vescica, devono essere assorbiti nell'apparato digerente, entrare nella circolazione e raggiungere anche altri tessuti. Questo fatto riduce l'efficacia dei farmaci e aumenta la possibilità degli effetti collaterali. Ad esempio, per sperimentare l’effetto del PPS sullo strato di GAG, questo deve essere assunto per 3 mesi o più. Il PPS somministrato per via orale assunto nel corso di un periodo di tempo prolungato può provocare gravi effetti collaterali;[8] una recente scoperta su questo argomento è particolarmente preoccupante.[9]

Trattamento locale (instillazione intravescicale)

La seguente possibilità è il trattamento locale, cioè l’instillazione di alcune sostanze direttamente nella vescica.

Negli ultimi 20 anni sono stati provati molti principi attivi. Alcuni di questi, ad esempio BCG (Bacillus Calmette-Guarin) si sono rivelati inefficaci.[10] Altri, come l'interferenza con i fattori di crescita del sistema nervoso, hanno presentato problemi di sicurezza.[11] Con alcune sostanze si è ottenuto solo un miglioramento parziale: con i vanilloidi, ad esempio, il dolore è stato ridotto, ma non è stato osservato alcun miglioramento per quanto riguarda i sintomi urinari.[12] Ci sono alcuni principi attivi che recentemente sono stati oggetto di verifica, ma i risultati sono stati controversi e/o inconcludenti fino ad ora, oppure non sono stati ancora effettuati sufficienti test clinici. Il blocco dei recettori P2X3 (che influenzano l'attività della vescica) potrebbe essere promettente, ma sarebbero necessari ulteriori esperimenti.[13] La tossina botulinica A (BTX-A, Botox) è stata esaminata più volte, ma i risultati sembrano controversi.[14],[15] L’uso dei liposomi per trasmettere diversi principi attivi potrebbe essere un metodo efficiente,[16] ma, ancora una volta, sarebbero necessari ulteriori esperimenti.

Per quanto riguarda gli ingredienti attivi, ci sono sei composti principali associati alla ricostituzione dello strato di GAG. Questi sono i seguenti:

Polisolfato di pentosano sodico (PPS, Elmiron, SP-54)
Dimetilsolfossido (DMSO, Rimso-50)
Lidocaina (lidocaina alcalinizzata, AL)
Eparina
Acido ialuronico (HA)
Solfato di condroitina (CS)

I dati clinici su questi principi attivi sono d’altronde controversi.

La struttura del PPS è simile a quei composti che sono naturalmente presenti nello strato di GAG. Il suo meccanismo d'azione non è ancora conosciuto, ma potrebbe essere un efficace medicinale intravescicale.[17]

Il DMSO è l'unico farmaco approvato dalla FDA per l'instillazione intravescicale. Secondo alcuni documenti, è più efficace di alcuni altri principi attivi,[18] mentre altri riferimenti sottolineano i problemi relativi al DMSO.[19]

La lidocaina alcalinizzata (AL) viene spesso utilizzata in diverse combinazioni per il trattamento della vescica. Secondo alcune fonti, esso in sé stesso è un farmaco efficace per la ricostituzione dello strato di GAG.[20] La maggior parte dei medici pensa che esso possa aumentare l'efficacia di altri composti,[21] anche se ci sono studi che lo negano.

L'eparina, l'acido ialuronico e il solfato di condroitina sono componenti naturali dello strato di GAG. L'eparina, da sola o con altri composti, viene utilizzata spesso nel trattamento locale[22]. Ci sono dati che indicano che è meno efficace, ad es., del DMSO (cfr. sopra). L'acido ialuronico può essere il componente più diffuso; la sua efficacia è stata esaminata varie volte, con risultati differenti.[23],[24],[25]. I dati disponibili sono altrettanto controversi anche per il solfato di condroitina.[26],[27],[28] Secondo alcuni studi, HA + CS potrebbe essere tanto efficace quanto il DMSO.[29]

In realtà, i diversi medici usano diverse combinazioni per il trattamento della vescica,[30] sperando che il paziente risponda al trattamento.

L’elevato numero di dati controversi potrebbe essere basato su diversi fatti. In primo luogo, l'eziologia dell’IC/BPS non è ancora conosciuta. Se la malattia potesse manifestarsi per motivi diversi, i pazienti con eziologia diversa potrebbero rispondere in modo diverso ai trattamenti. In secondo luogo, in molti paesi solo uno o pochissimi di questi medicinali sono approvati, il che da solo ostacola la possibilità di costruire un quadro oggettivo e comparativo. In terzo luogo, nella maggior parte dei paesi ci sono solo pochi principi attivi o combinazioni usati per l'instillazione, di solito in forma magistrale, il che rende molto difficile condurre studi clinici con campioni di ampie dimensioni.

Conviene esaminare perché il trattamento locale è meno popolare rispetto ai farmaci orali nonostante, a condizione che venga utilizzato il farmaco giusto, sia più efficace. L'invasività è un fattore importante da considerare. Molti medici, a meno che non sia inevitabile, tendono ad evitare di usare un catetere. I pazienti spesso rifiutano la terapia di instillazione, temendo il dolore e il rischio di ulteriori problemi - microlesioni e infezioni - che un catetere può causare. L’Urosystem ha sviluppato l’UroDapter® e l’UroStill® per superare questi problemi. Il primo è un piccolo dispositivo che sostituisce il catetere. Il secondo è un dispositivo che permette l’autoinstillazione delle pazienti di sesso femminile. Usando l’UroStill®, il trattamento della vescica può essere eseguito in casa, senza alcuna assistenza diretta da parte del terapeuta.

Terapia combinata

Le prime linee del trattamento - i metodi meno invasivi, come la dieta e i farmaci per via orale - sono necessarie senza dubbio. Purtroppo, non soltanto la stessa diagnosi richiede molto tempo, ma anche l'effetto delle terapie meno invasive appare più tardi nel corso del tempo. Ciò porta a una situazione comune in cui i pazienti perdono 1-3 anni o più convivendo con un dolore difficilmente tollerabile, con gravi sindromi urinarie e un peggioramento progressivo della loro qualità di vita. Quanto più tempo è stato speso in questa condizione, più probabile è che il paziente non risponda in assoluto alle linee di trattamento meno invasive.

Le nostre raccomandazioni sono riassunte nel seguente diagramma di flusso. In caso di sintomi gravi, si consiglia di iniziare con una terapia combinata di trattamenti orali e intravescicali in modo che le condizioni del paziente possano migliorare il prima possibile.

ICBPS treatment flowchart — Diagramma di flusso della diagnosi e della terapia dell’IC/BPS. Per il 100% del test dell’integrità dello strato di GAG, la media delle porzioni di urina misurate nel primo giorno (bassa assunzione di liquidi) deve essere intesa come descritto nel capitolo Diagnosi dell’IC/BPS.

Come si dimostra, la linea di trattamento applicata dipende dai risultati del test dell’integrità dello strato di GAG. I cambiamenti dello stile di vita, la dieta e i farmaci per via orale solo nei casi lievi di IC/BPS sono efficaci e sufficienti. Anche in questi casi è necessario il follow-up del paziente, perché nonostante i trattamenti applicati non si può escludere il peggioramento della condizione. (Su questo sito web non è stato ancora implementato il sistema di follow-up del paziente.)

In condizioni più severe, la ricostituzione dello strato di GAG tramite l’instillazione intravescicale deve essere avviata immediatamente, ma di solito tutti i metodi meno invasivi vengono eseguiti contemporaneamente.

Le terapie più invasive - compresa la stimolazione nervosa, la folgorazione delle regioni danneggiate dello strato di GAG o la cistectomia - vengono eseguite solo se tutti gli altri trattamenti si sono dimostrati inefficaci. I metodi alternativi - compresa l'agopuntura e l'ossigenoterapia ad alta pressione - sono di solito raccomandati come trattamenti supplementari, tenendo in considerazione il loro rapporto costo-beneficio errato.

[1] https://www.auanet.org/guidelines/interstitial-cystitis/bladder-pain-syndrome-(2011-amended-2014)

[2] https://docplayer.net/20821777-Eating-with-ic-www-ichelp-org-interstitial-cystitis-association.html

[3] https://www.ic-network.com/bev/

[4] https://ic-diet.com/IC-diet-food-list.html

[5] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17499305/

[6] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22453670/

[7] https://www.ic-network.com/interstitial-cystitis-treatments/oral-medication/

[8] https://www.webmd.com/drugs/2/drug-14053/pentosan-polysulfate-sodium-oral/details

[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29801663

[10] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15758738/

[11] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5756823/

[12] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24376550/